医疗保障制度不平等的历史回顾 | 工劳小报 特刊
本文转载自工劳小报，原文：https://newsletter.laborinfocn.com/healthinsurance_history/
今年2月，医疗保险个人账户改革引起争议。武汉、大连的国企退休工人走上街头抗议。许多关于医保会不会破产、地方财政困窘的相关讨论也一并受到关注。这篇文章则是在现今的争议之外，试图梳理整个中国医疗保障制度演变过程中的不平等与市场化问题，为理解当下的冲突与问题提供一些历史材料和脉络。
我们想问的是：中国的医疗保险制度诞生于怎样的社会现实？医疗保障制度本身有哪些漏洞或缺口？这些缺口又是如何被继承、扩大、修补，演化成现状？在本文的讨论中，不平等与市场化成为我们理解当下医保问题的两个关键概念。而其中，从农村进城打工的基层蓝领劳动者又是医保制度下长期以来的被牺牲者。医保的问题并不是一个制度设计的政策问题，而是一个关于社会公平的劳工问题。
本文中将区分医疗保障制度和医疗保险两个概念。虽然两者的简称都是医保，但前者指的是新中国建立后的所有医疗保障制度、体系，它包括了公费医疗、医疗保险、合作医疗等不同类型；后者则特指1998年后建立起来的新的医疗保险。
医疗保障制度的变迁和演变与如下几个大事件息息相关：
- 1951年，单位负担职工大部分医疗开支（《中华人民共和国劳动保险条例》）。
- 1952年，党政机关和事业单位医疗开支由国家公费负担（《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》）。
- 1950年代后期，农村合作化运动（人民公社）下发展出农村合作医疗制度。
- 1965年后，以公共卫生和中医药治疗为主的赤脚医生在农村兴盛起来。
- 1978年，改革开放，农村合作医疗瓦解，国企工人大量下岗，单位负责的劳保医疗也逐渐瓦解。
- 1998年，职工医保建立（《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）。
- 2002年，新型农村合作医疗（新农合）开始试点。
- 2007年，城镇居民基本医疗保险（城镇居民医保）开始试点。
- 2016年，城镇居民医保与新农合合并为城乡居民基本医疗保险。
"社会主义"时期不平等的医疗保障
在新中国建立后直到改革开放的40年间，民众享有的医疗保障体系主要对应三种类型：
- 农村居民：农村合作医疗，人民公社集体互助，大约5-6亿人。
- 企业职工及家属：劳保医疗制度，单位负责，大约2亿人。
- 党政机关、事业单位人员：公费医疗制度，国家财政负担，大约5000万人。
在这三种医疗保障制度本身就是极不平等的，农民则是整个医疗保障体系中的被牺牲者。农村本质上并没有统一的医疗保障制度，所谓农村合作医疗，其实只是各村、人民公社内部的互助医疗，每位社员每月交一点股金，等到生病的时候再从基金中拨钱支付一部分。看病能报销多少，完全仰赖该人民公社或大队的财务状况，有时只能涵盖药费。
国家、城市中的医疗卫生部门对于农村的医疗资源投入极少。直到60年代大量培养具有公共卫生和中医药知识的赤脚医生后，大量传染病例如疟疾等被消灭，农村健康状况才发生较大改善。但是，随着改革开放，农村集体化崩溃，合作医疗、赤脚医生系统也迅速萎缩。根据研究统计，县城诊所在整个80年代萎缩了14.2%，农村卫生人员减少了35.9%。1979年大约71%的乡村有卫生站，但1993年这个数字下降到55%。
而企业职工和党政机关、事业单位人员则相对而言是这段时间内医疗保障较完善的人群，他们几乎都享有来自国家支付的医疗保障。这种巨大的城乡差异甚至让卫生部一度被批评为“城市老爷卫生部”。企业职工部分，1951 年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》规定劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业或资方负担，属于职工福利基金，在职工的工资总额中进行提取，列入企业成本，个人不需要负担。同时，劳保医疗还覆盖了职工亲属（来源）。到1956年时，劳保医疗制度已经覆盖所有国营以及部分集体所有制企业。
当然，即使在城市居民内也有许多不平等。党政机关和事业单位人员因为有国家财政的支持，公费医疗相对稳定。大型国有企业经费充足，通常也没有医疗保障方面的问题。但根据 1951 年《中华人民共和国劳动保险条例实施细则草案》，非国有企业的员工则要以劳资交涉方式签订劳动保险集体合同。施行劳动保险集体合同的企业多为中小企业，生产水平和经营收入不稳定，这就导致不同地区的不同行业，甚至不同企业之间福利保障存在着较大差异，而且集体合同的劳动保障资金少，补助的项目不多，非国企职工的医疗负担仍然很重（来源）。需要额外提出的是，这些享有有限医保的职工也不包括临时工——大跃进期间，企业招聘大量合同工、临时工和季节工，在部分省份甚至一度超过职工总数的20%。但是临时工并无法享有企业的职工劳保制度，此后也大多被"精简"回农村。
因此，医疗保险制度建立之前的中国医疗保障其实是按照职业、户籍进行分级、高度分化与不平等的制度。在改革开放后，医保保障的不平等变得更加严重，一方面是农村集体化瓦解，另一方面是国有企业大量被裁撤、职工下岗，单位逐渐消失萎缩，国有时代的劳动保障也逐渐消退。结局是，仅公务员与事业单位员工持续有较好的保障。改革开放并没有带来一套新的更为公平合理的医保制度，反而在资本主义市场经济下新的医疗保险继续复刻了这一基于身份别的不平等医保体系；并且在不平等之外，还走向了更加市场化的方向。
迈向市场化的医保
改革开放后，伴随着市场经济的转向和企业私有化改革，自负盈亏的非公有制企业代替了国有企业。原有的社会福利和医疗保障被削减，同时医疗费用的快速增长也让原本的医保制度无以为继。城镇工人的医疗、社会保障在此时成为一个社会问题。1994年起，多地展开医疗费用社会统筹试点，1998年发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）。
"城镇职工医保"主要由个人账户和统筹基金两部分构成，个人账户由公司和个人共同缴纳，统筹基金部分由公司缴纳费用。个人帐户，顾名思义，只能用于职工个人的医疗开支，而统筹基金则是一般所说的社会共济，用于在大病住院等项目上支付医疗开支。
1998年的城镇职工医保改革正式引入了"个人账户"的概念。原本的“国家单位包管”变成了工人自己还要掏钱出保费的医疗保险。这意味着医保制度从公费医疗制度变成了社会保险制，国家、企业的责任退却，并且要求劳动者个人承担更多支出。社会保险模式下，工资越高的工人，在医保制度中能从个人账户中得到更多保障。医保变得像一种多付出就可以获得更多回报的"商品"，这本身就是一种迈向市场化的转变。
在此之上，近年许多地方政府面临财政困窘、医保潜在的财务危机，开始更进一步将医疗保险市场化——鼓励用医保个账资金购买商业健康保险（来源）。2020年开始，由地方政府主导、保险公司承保的商业险"惠民保"被各地推广。据中国保险行业协会的统计数据，截至2021年12月31日，全国28省份共1.4亿人次参保惠民保，保费约140亿元（来源）。这种做法混淆了社会保险和商业保险，挪用了职工医保个人账户内的资金，将医保的公共性再次削弱，更加走向市场化与商品化。
此外，需要提醒的是，职工医保改革所惠及的对象仅仅包括与企业签订正式合同且企业为其主动缴纳保险的正规劳动者。但很明显的事实，受雇于中小型私营企业的劳动者，或参与非正式工作、灵活就业者、临时工，因为官方默许和缺乏监督，劳动者都难以参与职工医保。他们早期被纳入新农合或城镇居民医保，2016年统一为城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。虽然名称都是医疗保险，但无论是给付金额、门槛，居民医保都不如职工医保，而且没有个人账户。劳动者大部分情况下只能依赖个人积蓄来支付医疗费用。这主要是因为居民医保没有要求企业缴纳费用，收入来源相对不足。
改革开放后，中国原本的"社会主义制度"迅速转型加入资本主义的市场经济国际大潮流中，用来吸引投资。而社会福利、社会保障等成为了不利于吸引投资的绊脚石，被迅速削弱，劳工成本因此被压缩。在劳动保障上，真正支撑经济运转的大多数人，实际上只能获得残缺的新农合与城镇居民基本医保。原本城乡户籍、社会职业的不平等也在医保制度的改革中被再次拉大。
被牺牲的“非正式工人”
上文中我们提到城镇企业的正式职工可以获得职工医保。许多进城务工者或临时工，也可以在2000年后逐渐加入各地试点运行的新农合、城镇居民医保、或城乡居民医保。虽然保障残缺，但至少每个人都能进入其中一个医疗社会保险享有部分保障。但实际上，这也只是最乐观的说法。即使是号称应该涵盖所有城镇正式职工的职工医保，也在很长一段时间内是缺失的，更遑论数亿进城务工者（即俗称的农民工）。
下面的图表来自2009-2014年全国农民工监测调查报告（2015年后该监测报告不再公布社保参与率）。农民工的医保参保率长期徘徊于于不到20%的低水平。劳动合同的签订情况甚至出现了倒退。这种情况一方面是明确的违法不缴社保或干脆不签劳动合同，另一方面反映的则是许多公司以派遣等形式签订劳动合同，以此规避社保（来源）。在派遣形式下，工人和劳务派遣公司签订合同，不和真正的雇主签订合同。即便依据法律规定，劳务派遣公司仍然需要承担工人的社保费用，但派遣制度令劳动者所处的雇佣关系更为复杂和隐形，导致派遣公司和直接雇主可以利用这种形式以逃避缴纳各项社会保险费用的义务。2012年《劳动合同法》 进行了修正，要求企业内劳务派遣人数不得超过10%。但是实际缺乏监督，该限值并未真正产生效用，劳动者参保率仍然低下。
此外，即使对于那些被纳入医保体系的工人，不平等也仍然存在，只不过从过往的“城乡二元结构”向“正式--非正式工二元结构”转变。市场化后，进城务工人员主要以新农合形式参与基本医疗，这种安排实际上是延续自改革开放之前城乡二元的医疗保障政策。在2016年后，城镇居民基本医疗保险和新农合整合为了统一的城乡居民基本医疗保险。许多学者或主流媒体将这样的改革评价为破除城乡二元的"德政"。然而，不平等的、分化的保障结构仍然存在，统合后的城乡居民医保基本医疗保险虽然表面上解决了城乡分割的二元问题， 但是立刻又陷入正规就业--非正规就业的劳动力市场二元分割之中。
道理是相同的。企业想要增加利润，地方政府需要招商引资作为政绩，削减成本的刀口依旧朝向劳动者。于是，这几年规范性的招募农民工逐渐不再是重点，取而代之，企业开始大量利用采用非正式用工体制，通过招募短期工、临时工、派遣工等作为主要劳动力。虽然劳动法限定了临时工的使用情境和派遣工人数，但地方政府仍普遍有意懈怠监管来放任企业用这样的方式来规避社保责任。通过各类方式降低社会保险缴费负担甚至成为地方政府竞争外来资本的重要手段（来源）。
这一小节，我们取的标题是被牺牲的“非正式工人”。而这里的“非正式工人”被特别打上引号，因为从劳动法、劳动关系的角度，绝大多数所谓"非正式工人"实质上都应该是正式工人。他们是企业长期的劳动力需求、承担着日常的工作、受指挥监督……然而，在资本运作的逻辑下，他们被迫成为了“非正式工人”。医保等相关的各种社会保障政策"漏洞"自然也不受限地对资本开放。
总结
今年2月，退休工人的医保抗议令社会开始聚焦医保改革中对民众的权益侵犯，然而，这些抗议的声音主要来自以国企为主的城镇退休职工。来自农村的外出务工蓝领和灵活就业等非正规就业劳动者则长久地被置于被忽略与被牺牲的阴影之中。从历史的梳理中，我们可以看到，当下的医保体系是一个破碎分化、不平等、市场化的保险制度。不论是对于大型企业的正式职工，还是对于广大“非正式工人”，这样的制度都将难以长久保障劳动者权益。
参考文献
- 中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案：http://www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zcfg/gfxwj/shbx/201308/t20130808_109736.html
- 北京市三万五千多名国营商业职工享受劳保待遇： https://cn.govopendata.com/renminribao/1956/7/4/1/#143328
- 陕西省志·劳动志 第五篇 劳动力管理：http://dfz.shaanxi.gov.cn/sqzlk/xbsxsz/szdyl/ldz/201610/t20161024_693938.html
- 2021中国保险业社会责任报告：http://www.iachina.cn/art/2022/11/17/art_44_106489.html
- 章莉, 高琴, 杨穗, & 裴宝雨. (2016). 农民工社会保险参与状况及其变化趋势. 中国收入分配研究院工作论文, 47.
- 彭宅文, & 丁 怡. (2020). 风险扩张、财政压力与医疗保障筹资改革： 政策变迁及影响因素. 学术研究, 4.
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- 仇雨临. (2019). 中国医疗保障 70 年: 回顾与解析. 社会保障评论, 1, 89-101.
- 夏杏珍. (2003). 中国农村合作医疗制度的历史考察. 当代中国研究所第三届国史学术年会论文集.
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本期撰稿：三不沾、非洲大蜗牛
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